附件1：
遵化市红十字会城乡特困群众救助申请表
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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工作单位 |
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患病名称 |
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患病时间 |
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本年住院费用 |
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医保、保险、民政等报销、救助费用 |
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以往年度市红十字会救助款 |
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扣除各种报销和救助款后自费 |
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家庭成员 基本情况 |
姓名 |
性别 |
职业 |
年龄 |
年收入 |
备注 |
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居民（村民）委员会意见： 负责人 （章） （签字） 年 月 日
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街道办事处（乡镇）意见： 负责人 （章） （签字） 年 月 日 |
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市红十字会意见： 负责人 （签字） （章） 年 月 日 |
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注： 1、请另附救助申请、户口证明、二级以上医院出具的疾病诊断书、医疗费用收据、医疗病史资料原件及复印件等。2、本申请表的递交并不代表意见评审获得医疗救助。
附件2：
遵化市红十字会在校贫困家庭学生救助申请表
申请时间：
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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所在学校 |
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家庭成员基本情况 |
姓名 |
关系 |
职业 |
年龄 |
年收入 |
备注 |
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居民（村民）委员会意见： 负责人 （章） （签字） 年 月 日 |
街道办事处（乡镇）意见： 负责人 （章） （签字） 年 月 日 |
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市红十字会意见： 负责人 （章） （签字） 年 月 日 |
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